18 Dérivations ECG : Comment l’Infirmier Positionne les Électrodes ?

Vous devez réaliser un ECG étendu devant une douleur thoracique ? Vous hésitez entre électrodes et dérivations ? Vous cherchez où placer V4R, V7, V8 ou V9 sans perdre de temps ?

Un ECG 18 dérivations associe l’ECG standard à des dérivations droites et postérieures, réalisées selon le contexte clinique et le protocole local. Il ne faut pas coller 18 électrodes en même temps : certaines électrodes précordiales sont déplacées pour enregistrer les dérivations supplémentaires.

Tableau de positionnement des 18 dérivations ECG

Ce tableau reprend les 18 dérivations ECG retenues ici : les 12 dérivations standards, puis V3R, V4R, V5R et V7 à V9. Les six dérivations frontales sont calculées à partir des électrodes des membres.

ECG 18 dérivations : comprendre ce qui est ajouté à l’ECG standard

Un ECG de repos standard comporte 12 dérivations. Il est enregistré avec 10 électrodes : quatre électrodes des membres et six électrodes précordiales sur le thorax.

Un ECG 18 dérivations ajoute six vues : trois dérivations droites et trois dérivations postérieures. Dans cette convention, il s’agit de V3R, V4R, V5R, V7, V8 et V9.

• Les dérivations sont les vues électriques affichées sur le tracé.
• Les électrodes sont les capteurs collés sur la peau.
• Les câbles relient les électrodes à l’électrocardiographe.

Les dérivations supplémentaires sont souvent enregistrées successivement. Vous déplacez alors les électrodes précordiales après l’ECG standard, sans retirer les électrodes des membres si elles sont bien placées.

Dans quelles situations réaliser des dérivations droites et postérieures ?

Les dérivations droites sont indiquées quand une atteinte du ventricule droit est suspectée. C’est surtout le cas devant un infarctus inférieur ou un syndrome coronarien aigu avec des anomalies inférieures sur l’ECG standard.

Les dérivations postérieures sont utiles si le contexte fait suspecter un infarctus postérieur. Une douleur évocatrice avec des signes compatibles en V1 à V3 doit faire discuter leur réalisation selon l’organisation du service.

• ECG droit : suspicion d’atteinte du ventricule droit.
• ECG postérieur : suspicion d’atteinte de la paroi postérieure.
• Douleur thoracique persistante : tracé initial peu contributif ou douteux.
• Protocole d’urgence : réalisation demandée par le médecin ou prévue localement.

Le rôle infirmier est d’obtenir un tracé techniquement fiable, de l’identifier et de le transmettre sans délai. L’interprétation médicale ne repose pas sur l’ECG seul ni sur l’infirmier isolé.

Positionner V1 à V6 sans erreur

Repérer les espaces intercostaux

Le bon repérage commence par l’angle de Louis, au niveau de l’articulation entre le manubrium et le corps du sternum. Il aide à trouver la deuxième côte, puis le deuxième espace intercostal.

Descendez ensuite jusqu’au 4e espace intercostal pour placer V1 et V2. Repérez V4 avant V3 : V4 sert de point fixe pour construire le reste de la ligne précordiale.

• V1 : 4e espace intercostal, bord sternal droit.
• V2 : 4e espace intercostal, bord sternal gauche.
• V4 : 5e espace intercostal, ligne médio-claviculaire gauche.

Poser les électrodes précordiales

Placez V3 entre V2 et V4, sans chercher un espace intercostal précis. V5 et V6 viennent ensuite sur une ligne horizontale partant de V4.

Les électrodes V4-V6 doivent rester à la même horizontale. Une V5 ou une V6 posée plus haut modifie le tracé et peut gêner son interprétation.

• V5 : ligne axillaire antérieure gauche, niveau de V4.
• V6 : ligne axillaire moyenne gauche, niveau de V4.
• Sein volumineux : soulevez-le pour poser l’électrode sur le thorax.

Poser les dérivations droites : V3R, V4R et V5R

Les dérivations V3R, V4R et V5R suivent une logique simple : elles reprennent les positions précordiales, mais sur l’hémithorax droit. Ce sont des positions miroir de V3, V4 et V5.

V4R est la dérivation à connaître en priorité. Elle se situe au 5e espace intercostal droit, sur la ligne médio-claviculaire droite.

• V3R : entre V2R et V4R, sur le thorax droit.
• V4R : 5e espace intercostal, ligne médio-claviculaire droite.
• V5R : ligne axillaire antérieure droite, niveau de V4R.

Poser les dérivations postérieures : V7, V8 et V9

Les dérivations postérieures explorent une zone peu vue par l’ECG standard. Gardez comme repère la hauteur de V6 et poursuivez la ligne vers le dos du patient.

Le point important est de conserver la même horizontale que V6. Si V7, V8 et V9 sont trop hautes ou trop basses, la comparaison devient moins fiable.

• V7 : ligne axillaire postérieure gauche.
• V8 : ligne scapulaire gauche.
• V9 : ligne paravertébrale gauche.

Installez le patient de façon confortable avant la pose. Demandez-lui de se tourner légèrement si son état le permet, puis préservez son intimité pendant l’accès au dos.

Préparation, réglages et contrôle qualité avant impression

Un bon positionnement ne suffit pas si le signal est mauvais. Préparez une peau propre et sèche, puis vérifiez l’adhérence de chaque électrode avant de lancer l’enregistrement.

Une peau humide, grasse ou très pileuse favorise les artefacts ECG. Dépilez localement si nécessaire, dans le respect des pratiques du service et du confort du patient.

Un patient qui parle, frissonne ou bouge crée facilement des parasites. Expliquez le soin avant de commencer et demandez-lui de rester immobile quelques secondes pendant l’enregistrement.

Si le tracé est douteux, corrigez d’abord la cause possible : électrode décollée, câble mal branché ou mouvement. Imprimez un second tracé quand les artefacts empêchent une lecture correcte.

Erreurs fréquentes lors d’un ECG 18 dérivations

La plupart des erreurs viennent d’un mauvais repérage ou d’une identification incomplète du tracé. Elles peuvent donner une image qui ne correspond pas à la situation réelle du patient.

• Confondre électrodes et dérivations : 18 dérivations ne veut pas dire 18 électrodes.
• V1/V2 trop hautes : erreur fréquente, surtout sans repérage palpatoire.
• V4-V6 désalignées : elles doivent rester sur la même horizontale.
• Oublier l’annotation du tracé : V3R-V5R et V7-V9 doivent être signalées.
• Déplacer les électrodes des membres : mentionnez toute pose sur le torse.
• Inversions de câbles : contrôlez les repères avant de lancer l’ECG.
• Électrodes mal collées : elles créent des artefacts et des pertes de signal.

Questions fréquentes sur l’ECG 18 dérivations

Combien d’électrodes faut-il pour réaliser un ECG 18 dérivations ?

L’ECG standard utilise 10 électrodes. Pour un ECG 18 dérivations, les électrodes précordiales sont souvent déplacées successivement pour enregistrer V3R-V5R puis V7-V9.

Le nombre d’électrodes collées en même temps dépend donc de l’appareil et du protocole. Le chiffre 18 désigne le nombre de dérivations enregistrées, pas le nombre de capteurs.

Où placer V4R ?

V4R se place au 5e espace intercostal droit, sur la ligne médio-claviculaire droite. C’est la position miroir de V4, qui se trouve du côté gauche.

Cette dérivation est importante devant une suspicion d’atteinte du ventricule droit, notamment dans le contexte d’un infarctus inférieur. Identifiez l’ECG comme ECG droit lors de la transmission.

Où placer V7, V8 et V9 ?

V7 se situe sur la ligne axillaire postérieure gauche. V8 se place sur la ligne scapulaire gauche et V9 sur la ligne paravertébrale gauche.

Les trois électrodes doivent rester sur la même horizontale que V6. Cette règle est plus utile qu’un repère vertical approximatif dans le dos.

Quand réaliser des dérivations postérieures ?

Réalisez un ECG postérieur si le contexte clinique fait suspecter une atteinte postérieure. Cela peut être demandé devant une douleur thoracique évocatrice et un ECG standard non concluant ou compatible avec cette hypothèse.

La décision suit le protocole local, la prescription ou l’évaluation médicale. Votre priorité reste la qualité de pose et la transmission rapide du tracé.

Peut-on poser les électrodes des membres sur le torse ?

Cette adaptation existe dans certains contextes, notamment pour faciliter le monitoring ou quand les membres sont difficiles d’accès. Elle peut toutefois modifier le tracé par rapport à une pose standard.

Pour un examen diagnostique, respectez les habitudes du service et signalez toute adaptation. Gardez les électrodes des membres à distance suffisante des électrodes précordiales.